Los cinco porqués (5 porqués)
Parte de un problema que hayas observado de verdad, pregunta por qué es cierta cada explicación y detente donde termina la evidencia, con una forma clara de comprobarlo.
- Tiempo
- 30 min
- Personas
- 3–5
- Tipo de trabajo
- Comprender · Enmarcar
En resumen
Los cinco porqués son una técnica de causa raíz: partes de un problema observado, preguntas por qué ocurre, luego por qué esa respuesta es cierta, y sigues, normalmente unas cinco veces. Cada respuesta necesita evidencia. Un equipo pequeño puede hacerlo en 30 minutos y salir con una causa probable y una forma de ponerla a prueba.
Qué es
Los cinco porqués son una forma de excavar bajo un problema. Escribes algo que realmente ha salido mal, por ejemplo que la mitad de las citas de tarde de una consulta quedan sin usar, y preguntas por qué. Tomas la respuesta y vuelves a preguntar por qué. Cada paso te lleva de lo que ves hacia lo que lo provoca. El método se asocia sobre todo al sistema de producción de Toyota, donde se usaba para mirar más allá de una pieza rota y llegar a la razón por la que se rompió.
El número cinco es una orientación, no una regla. A veces tres porqués llegan a una causa sobre la que se puede actuar; a veces hacen falta siete. Lo importante es que cada respuesta esté respaldada por algo que puedas señalar: un registro, un expediente, una cita, una observación. Donde se acaba la evidencia, te detienes, nombras la causa probable y decides cómo comprobarla. Ese último paso es lo que separa los cinco porqués de una historia contada con aplomo.
Cuándo usarlo
Úsalo cuando
- Cuando un problema concreto vuelve una y otra vez después de haberse arreglado.
- Cuando ves un síntoma en tus datos y quieres una causa probable antes de elegir una solución.
- Después de un incidente, para entender qué permitió que ocurriera.
- Cuando un equipo está a punto de saltar a una solución y quieres revisar antes el problema.
- Sobre un momento de un mapa de experiencia que claramente necesita explicación.
Evítalo cuando
- Cuando el problema tiene muchas causas que interactúan. Un diagrama de Ishikawa o un árbol de problemas permiten ver varias a la vez.
- Cuando el objetivo es encontrar un culpable. El método examina sistemas y condiciones, no personas.
- Cuando no tienes ninguna evidencia. Reúne algo primero, o la cadena descansará en opiniones.
Qué necesitas
- Tiempo
- Unos 30 minutos por problema.
- Personas
- De tres a cinco personas que conozcan el proceso, incluida alguien que haga el trabajo a diario.
- Materiales
- Una pizarra o una hoja larga, notas adhesivas, la ficha de cuatro campos y los datos o registros que haya sobre el problema.
Cómo aplicarlo
Paso 1: Escribe el problema como una observación
Describe lo que has visto, con una cifra y un lugar si puedes: el 48 por ciento de las citas de tarde de la consulta externa quedaron sin usar el mes pasado. Evita formulaciones que ya contienen una causa, como los pacientes son descuidados.
Paso 2: Haz el primer porqué
Pregunta: ¿por qué ocurre esto? Toma la respuesta más probable que el grupo pueda respaldar y escríbela debajo del problema. Al lado, en Evidencia, anota lo que la sostiene: un informe, un registro, una entrevista, una observación.
Paso 3: Vuelve a preguntar por qué
Pregunta por qué esa respuesta es cierta. Escribe la siguiente debajo, con su evidencia. Limita cada respuesta a una frase corta y factual. Si una respuesta empieza por porque la gente debería, reformúlala como una condición que se pueda observar.
Paso 4: Registra las causas alternativas
En cualquier paso en el que el grupo vea dos respuestas plausibles, escribe la segunda en Causa alternativa. Puedes seguir una rama ahora y volver a la otra después. Así la cadena se mantiene honesta.
Paso 5: Sigue hasta que se acabe la evidencia
Continúa preguntando por qué, normalmente de cuatro a seis veces. Detente cuando llegues a una causa que puedas cambiar o cuando nadie tenga evidencia para la siguiente respuesta. No sigas más allá a base de suposiciones.
Paso 6: Nombra la causa probable y cómo comprobarla
Rodea la última respuesta respaldada. Acuerden una forma concreta de ponerla a prueba en dos semanas, como revisar una muestra de expedientes, observar un turno o probar un cambio pequeño en una unidad.
Paso 7: Lee la cadena al revés
Lee de abajo arriba poniendo por tanto entre cada línea: los recordatorios se envían a las 6 de la mañana, por tanto pasan desapercibidos, por tanto los pacientes se olvidan. Si algún paso suena mal en voz alta, revísalo.
Ejemplo práctico
La consulta externa de un hospital descubre que casi la mitad de sus citas de tarde quedaron sin usar el mes pasado, mientras la lista de espera crecía. La responsable de la consulta, una recepcionista, un enfermero y un analista de datos se reúnen 30 minutos.
Problema: el 48 por ciento de las citas de tarde sin usar el mes pasado. ¿Por qué? Los pacientes citados en esas franjas no acudieron. Evidencia: el sistema de citas marca la mayoría como reservada pero ausente, no como hueco vacío.
¿Por qué no acudieron? Muchos dicen que se olvidaron. Evidencia: el cuaderno de la recepcionista, donde anota los motivos que le dan en las llamadas de seguimiento. Causa alternativa: a algunos quizá no les venía bien la hora. El equipo lo apunta para comprobarlo después.
¿Por qué se olvidaron, si se envían recordatorios? El analista cruza las horas de envío de los recordatorios con las citas perdidas. Todos salen a las 6 de la mañana del mismo día. Los pacientes con cita por la tarde reciben el mensaje horas antes de necesitarlo, a menudo antes de despertarse.
¿Por qué a las 6? La tarea de envío se programó para ejecutarse una vez al día a la hora en que se instaló el sistema y nunca se revisó. Evidencia: la configuración del sistema. El equipo se detiene aquí, nombra la causa probable y acuerda una prueba: enviar los recordatorios de tarde a las 11 de la mañana durante dos semanas en una consulta y comparar la asistencia.
IlustrativoConsejos y errores
Consejos
- Ten en la sala a quienes hacen el trabajo. Suelen saber la respuesta al tercer o cuarto porqué.
- Escribe cada respuesta donde todos la vean. Las cadenas habladas se desvían.
- Si una respuesta culpa a una persona, pregunta qué hizo probable esa acción. Encontrarás una condición que se puede cambiar.
- Ten cerca a tu analista de datos o los registros. Muchos porqués se comprueban en minutos.
- Haz cadenas separadas para problemas separados. Dos problemas en una sola cadena se enredan.
Errores frecuentes
- Parar en la primera respuesta que suena bien, que a menudo es un síntoma un paso más allá.
- Aceptar respuestas sin evidencia porque las dijo la persona de más rango.
- Seguir una sola cadena e ignorar una alternativa igual de probable.
- Tratar la respuesta final como demostrada en lugar de como una causa que hay que poner a prueba.
Con qué terminas
Sales con una cadena corta que va del problema observado a una causa probable, con cada paso ligado a una evidencia, más las causas alternativas que merece la pena comprobar y una prueba concreta que realizar. Así una queja difusa se convierte en algo sobre lo que se puede actuar. Si la cadena se ramifica demasiado, pasa a un diagrama de Ishikawa para ver todas las familias de causas a la vez, o a un árbol de problemas para separar causas y consecuencias.
Preguntas frecuentes
¿Siempre hay que preguntar por qué cinco veces?
No. Cinco es una orientación aproximada. Detente cuando llegues a una causa que puedas cambiar o cuando se acabe la evidencia. Algunas cadenas terminan en tres; otras necesitan seis o siete.
¿Cinco porqués o diagrama de Ishikawa?
Los cinco porqués siguen una línea en profundidad. El diagrama de Ishikawa reparte muchas causas posibles en categorías. Usa los cinco porqués para un problema acotado con un camino probablemente único, y el Ishikawa cuando las causas parecen muchas y mezcladas.
¿Quién inventó los cinco porqués?
La técnica suele atribuirse a Sakichi Toyoda y se usó ampliamente en el sistema de producción de Toyota. Desde entonces la han adoptado organizaciones de todo tipo.
Ficha de la herramienta
La ficha de trabajo que rellena tu equipo, una casilla por campo.
- Problema
- Por qué
- Evidencia
- Causa alternativa