Les 5 pourquoi (cinq pourquoi)
Partez d'un problème réellement constaté, demandez pourquoi chaque explication est vraie et arrêtez-vous là où s'arrêtent les preuves, avec un moyen clair de vérifier.
- Durée
- 30 min
- Participants
- 3–5
- Type de travail
- Comprendre · Cadrer
En bref
Les 5 pourquoi sont une technique de recherche de cause racine : vous partez d'un problème constaté, demandez pourquoi il survient, puis pourquoi cette réponse est vraie, environ cinq fois. Chaque réponse doit s'appuyer sur une preuve. Une petite équipe le fait en 30 minutes et repart avec une cause probable et un moyen de la tester.
De quoi s'agit-il
Les 5 pourquoi permettent de creuser sous un problème. Vous écrivez quelque chose qui a réellement mal tourné, par exemple la moitié des créneaux de l'après-midi d'une consultation restés vides, et vous demandez pourquoi. Vous prenez la réponse et redemandez pourquoi. Chaque pas vous mène de ce que vous voyez vers ce qui le provoque. La méthode est surtout associée au système de production de Toyota, où elle servait à regarder au-delà d'une pièce cassée pour trouver la raison de la casse.
Le chiffre cinq est un repère, pas une règle. Parfois trois pourquoi suffisent pour atteindre une cause sur laquelle agir ; parfois il en faut sept. L'essentiel est que chaque réponse repose sur quelque chose que l'on peut montrer : un journal, un dossier, une citation, une observation. Là où les preuves s'arrêtent, vous vous arrêtez, nommez la cause probable et décidez comment la vérifier. C'est ce dernier geste qui distingue les 5 pourquoi d'un récit simplement convaincant.
Quand l'utiliser
À utiliser quand
- Quand un problème précis revient sans cesse après avoir été corrigé.
- Quand vos données montrent un symptôme et que vous voulez une cause probable avant de choisir une solution.
- Après un incident, pour comprendre ce qui l'a rendu possible.
- Quand une équipe s'apprête à sauter sur une solution et que vous voulez d'abord vérifier le problème.
- Sur un moment d'une carte d'expérience qui demande clairement une explication.
À éviter quand
- Quand le problème a de nombreuses causes qui interagissent. Un diagramme d'Ishikawa ou un arbre à problèmes permet d'en voir plusieurs à la fois.
- Quand le but est de trouver un coupable. La méthode examine des systèmes et des conditions, pas des personnes.
- Quand vous n'avez aucune preuve. Rassemblez-en d'abord, sinon la chaîne reposera sur des opinions.
Ce qu'il vous faut
- Durée
- Environ 30 minutes par problème.
- Participants
- Trois à cinq personnes qui connaissent le processus, dont quelqu'un qui fait le travail au quotidien.
- Matériel
- Un tableau blanc ou une longue feuille, des post-it, la fiche à quatre champs et les données ou relevés disponibles sur le problème.
Comment la mener
Étape 1: Écrire le problème comme un constat
Décrivez ce que vous avez vu, avec un chiffre et un lieu si possible : 48 % des créneaux de consultation de l'après-midi sont restés inutilisés le mois dernier. Évitez les formulations qui contiennent déjà une cause, comme les patients sont négligents.
Étape 2: Poser le premier pourquoi
Demandez : pourquoi cela arrive-t-il ? Retenez la réponse la plus probable que le groupe peut étayer et écrivez-la sous le problème. À côté, dans Preuve, notez ce qui l'appuie : un rapport, un journal, un entretien, une observation.
Étape 3: Redemander pourquoi
Demandez pourquoi cette réponse est vraie. Écrivez la suivante en dessous, avec sa preuve. Limitez chaque réponse à une phrase courte et factuelle. Si une réponse commence par parce que les gens devraient, reformulez-la en condition observable.
Étape 4: Noter les causes alternatives
Chaque fois que le groupe voit deux réponses plausibles, inscrivez la seconde dans Cause alternative. Vous pouvez suivre une branche maintenant et revenir à l'autre plus tard. La chaîne reste ainsi honnête.
Étape 5: Continuer jusqu'au bout des preuves
Continuez à demander pourquoi, en général quatre à six fois. Arrêtez-vous quand vous atteignez une cause sur laquelle vous pouvez agir, ou quand personne n'a de preuve pour la réponse suivante. N'allez pas plus loin à coups de suppositions.
Étape 6: Nommer la cause probable et le moyen de la vérifier
Entourez la dernière réponse étayée. Convenez d'un moyen concret de la tester sous deux semaines : extraire un échantillon de dossiers, observer une équipe pendant une vacation ou essayer un petit changement dans une unité.
Étape 7: Relire la chaîne à l'envers
Lisez de bas en haut en intercalant donc entre chaque ligne : les rappels partent à 6 h, donc ils passent inaperçus, donc les patients oublient. Si un maillon sonne faux à voix haute, reprenez-le.
Exemple concret
Le service de consultations externes d'un hôpital constate que près de la moitié de ses créneaux de l'après-midi sont restés vides le mois dernier, alors que la liste d'attente s'allongeait. La responsable du service, une secrétaire médicale, un infirmier et un analyste de données se réunissent 30 minutes.
Problème : 48 % des créneaux de l'après-midi inutilisés le mois dernier. Pourquoi ? Les patients inscrits sur ces créneaux ne sont pas venus. Preuve : le logiciel de rendez-vous les indique pour la plupart comme réservés mais absents, pas comme créneaux libres.
Pourquoi ne sont-ils pas venus ? Beaucoup disent avoir oublié. Preuve : le cahier de la secrétaire, où elle note les motifs donnés lors des rappels téléphoniques. Cause alternative : certains trouvaient peut-être l'horaire inadapté. L'équipe le note pour vérification.
Pourquoi ont-ils oublié, alors que des rappels sont envoyés ? L'analyste croise les heures d'envoi des rappels avec les rendez-vous manqués. Tous les rappels partent à 6 h le jour même. Les patients de l'après-midi reçoivent le message des heures avant d'en avoir besoin, souvent avant d'être réveillés.
Pourquoi 6 h ? La tâche d'envoi a été programmée une fois par jour à l'heure de l'installation du système et n'a jamais été revue. Preuve : les paramètres du système. L'équipe s'arrête là, nomme la cause probable et convient d'un test : envoyer les rappels de l'après-midi à 11 h pendant deux semaines dans une consultation et comparer la présence.
À titre illustratifConseils et erreurs
Conseils
- Faites venir ceux qui font le travail. Ils connaissent souvent la réponse au troisième ou au quatrième pourquoi.
- Écrivez chaque réponse à la vue de tous. Les chaînes orales dérivent.
- Si une réponse accuse une personne, demandez ce qui a rendu ce geste probable. Vous trouverez une condition modifiable.
- Gardez votre analyste ou les relevés à portée de main. Beaucoup de pourquoi se vérifient en quelques minutes.
- Une chaîne par problème. Deux problèmes dans la même chaîne finissent par s'emmêler.
Erreurs fréquentes
- S'arrêter à la première réponse qui sonne juste, souvent un symptôme à peine plus profond.
- Accepter des réponses sans preuve parce que la personne la plus haut placée les a formulées.
- Ne suivre qu'une seule chaîne en ignorant une alternative tout aussi probable.
- Considérer la réponse finale comme prouvée au lieu d'une cause à tester.
Ce que vous obtenez
Vous repartez avec une courte chaîne qui relie le problème constaté à une cause probable, chaque maillon appuyé par une preuve, plus les causes alternatives à vérifier et un test concret à mener. Une plainte floue devient ainsi un sujet sur lequel agir. Si la chaîne se ramifie trop, passez à un diagramme d'Ishikawa pour voir toutes les familles de causes à la fois, ou à un arbre à problèmes pour séparer causes et conséquences.
Questions fréquentes
Faut-il toujours demander pourquoi cinq fois ?
Non. Cinq est un repère approximatif. Arrêtez-vous quand vous atteignez une cause sur laquelle agir, ou quand les preuves manquent. Certaines chaînes s'arrêtent à trois, d'autres en demandent six ou sept.
5 pourquoi ou diagramme d'Ishikawa ?
Les 5 pourquoi suivent une seule ligne en profondeur. Le diagramme d'Ishikawa répartit de nombreuses causes possibles par familles. Utilisez les 5 pourquoi pour un problème ciblé au cheminement probablement unique, et l'Ishikawa quand les causes semblent nombreuses et mêlées.
Qui a inventé les 5 pourquoi ?
La technique est généralement attribuée à Sakichi Toyoda et a été largement utilisée dans le système de production de Toyota. Elle a depuis été adoptée par toutes sortes d'organisations.
Fiche de l'outil
La fiche de travail que remplit votre équipe, une case par rubrique.
- Problème
- Pourquoi
- Preuve
- Cause alternative