Cinco porquês (5 porquês)
Parta de um problema que você realmente observou, pergunte por que cada explicação é verdadeira e pare onde a evidência acaba, com um jeito claro de checar.
- Tempo
- 30 min
- Pessoas
- 3–5
- Tipo de trabalho
- Entender · Enquadrar
Em resumo
Os cinco porquês são uma técnica de causa raiz: você parte de um problema observado, pergunta por que ele acontece, depois por que essa resposta é verdadeira, e segue, em geral umas cinco vezes. Cada resposta precisa de evidência. Uma equipe pequena faz isso em 30 minutos e sai com uma causa provável e um jeito de testá-la.
O que é
Os cinco porquês são uma forma de cavar por baixo de um problema. Você anota algo que realmente deu errado, como metade dos horários da tarde de um ambulatório ficando vazios, e pergunta por quê. Pega a resposta e pergunta por quê de novo. Cada passo leva do que você vê ao que está causando aquilo. O método é muito associado ao Sistema Toyota de Produção, onde era usado para enxergar além da peça quebrada e chegar ao motivo da quebra.
O número cinco é uma referência, não uma regra. Às vezes três porquês chegam a uma causa em que dá para agir; às vezes são necessários sete. O que importa é que cada resposta se apoie em algo que você possa mostrar, como um registro, um prontuário, uma fala, uma observação. Onde a evidência acaba, você para, nomeia a causa provável e decide como checá-la. Esse último passo é o que separa os cinco porquês de uma história contada com convicção.
Quando usar
Use quando
- Quando um problema específico volta sempre, mesmo depois de corrigido.
- Quando seus dados mostram um sintoma e você quer uma causa provável antes de escolher uma solução.
- Depois de um incidente, para entender o que permitiu que ele acontecesse.
- Quando a equipe está prestes a pular para uma solução e você quer checar o problema primeiro.
- Em um momento de um mapa de experiência que claramente precisa de explicação.
Evite quando
- Quando o problema tem muitas causas que interagem. Um diagrama de Ishikawa ou uma árvore de problemas mostra várias ao mesmo tempo.
- Quando o objetivo é achar um culpado. O método olha para sistemas e condições, não para pessoas.
- Quando você não tem evidência nenhuma. Junte alguma antes, ou a cadeia vai se apoiar em opinião.
Do que você precisa
- Tempo
- Cerca de 30 minutos por problema.
- Pessoas
- De três a cinco pessoas que conhecem o processo, incluindo alguém que faz o trabalho no dia a dia.
- Materiais
- Um quadro branco ou uma folha comprida, post-its, a planilha de quatro campos e quaisquer dados ou registros sobre o problema.
Como aplicar
Passo 1: Escreva o problema como uma observação
Diga o que você viu, com número e lugar sempre que puder: 48 por cento dos horários da tarde do ambulatório ficaram sem uso no mês passado. Evite problemas que já trazem uma causa embutida, como os pacientes são descuidados.
Passo 2: Faça o primeiro porquê
Pergunte: por que isso acontece? Escreva embaixo do problema a resposta mais provável que o grupo consiga sustentar. Ao lado, em Evidência, anote o que a sustenta: um relatório, um registro, uma entrevista, uma observação.
Passo 3: Pergunte por que de novo
Pergunte por que aquela resposta é verdadeira. Escreva a próxima resposta embaixo, com a evidência. Mantenha cada resposta numa frase curta e factual. Se uma resposta começar com porque as pessoas deveriam, reescreva como uma condição que dá para observar.
Passo 4: Registre causas alternativas
Em qualquer passo em que o grupo veja duas respostas plausíveis, escreva a segunda em Causa alternativa. Dá para seguir um ramo agora e voltar ao outro depois. Isso mantém a cadeia honesta.
Passo 5: Continue até a evidência acabar
Siga perguntando por quê, em geral de quatro a seis vezes. Pare quando chegar a uma causa que dá para mudar, ou quando ninguém tiver evidência para a próxima resposta. Não avance além desse ponto com palpites.
Passo 6: Nomeie a causa provável e como checá-la
Circule a última resposta sustentada. Combinem um jeito concreto de testá-la em até duas semanas, como puxar uma amostra de registros, observar um turno ou testar uma pequena mudança numa unidade.
Passo 7: Leia a cadeia de trás para frente
Leia de baixo para cima com portanto entre cada linha: como os lembretes saem às 6h, portanto passam despercebidos, portanto os pacientes esquecem. Se algum passo soar errado em voz alta, revise.
Exemplo prático
O ambulatório de um hospital descobre que quase metade dos horários da tarde ficou sem uso no mês passado, enquanto a fila de espera cresceu. A gerente do ambulatório, uma recepcionista, uma enfermeira e um analista de dados se reúnem por 30 minutos.
Problema: 48 por cento dos horários da tarde sem uso no mês passado. Por quê? Os pacientes agendados nesses horários não compareceram. Evidência: o sistema de agendamento mostra agendado e ausente na maioria deles, não horários vazios.
Por que não compareceram? Muitos dizem que esqueceram. Evidência: o caderno da recepcionista, onde ela anota os motivos dados nas ligações de retorno. Causa alternativa: alguns podem ter achado o horário inconveniente. A equipe anota isso para checar depois.
Por que esqueceram, se os lembretes são enviados? O analista cruza os horários de envio dos lembretes com as faltas. Todos os lembretes saem às 6h do próprio dia. Quem tem horário à tarde recebe a mensagem horas antes de precisar dela, muitas vezes antes de acordar.
Por que 6h? A rotina de lembretes foi configurada para rodar uma vez por dia no horário em que o sistema foi instalado e nunca foi revista. Evidência: as configurações do sistema. A equipe para aqui, nomeia a causa provável e combina um teste: enviar os lembretes da tarde às 11h durante duas semanas em um ambulatório e comparar o comparecimento.
IlustrativoDicas e erros comuns
Dicas
- Tenha na sala as pessoas que fazem o trabalho. Elas costumam saber a resposta do terceiro ou do quarto porquê.
- Escreva cada resposta onde todos possam ver. Cadeias faladas se perdem.
- Se uma resposta culpar uma pessoa, pergunte o que tornou aquela ação provável. Você vai achar uma condição que dá para mudar.
- Mantenha o analista de dados ou os registros por perto. Muitos porquês podem ser checados em minutos.
- Faça cadeias separadas para problemas separados. Dois problemas numa mesma cadeia se embolam.
Erros comuns
- Parar na primeira resposta que parece certa, muitas vezes um sintoma a um passo de distância.
- Aceitar respostas sem evidência porque a pessoa mais graduada falou.
- Seguir só uma cadeia e ignorar uma alternativa igualmente provável.
- Tratar a resposta final como comprovada, em vez de uma causa a testar.
O que você leva
Você sai com uma cadeia curta do problema observado até uma causa provável, cada passo ligado a uma evidência, mais as causas alternativas que valem checar e um teste concreto a fazer. Isso transforma uma reclamação vaga em algo em que dá para agir. Se a cadeia se ramificar demais, passe para um diagrama de Ishikawa para ver todas as famílias de causas de uma vez, ou para uma árvore de problemas para separar causas de consequências.
Perguntas frequentes
É sempre preciso perguntar por que cinco vezes?
Não. Cinco é uma referência aproximada. Pare quando chegar a uma causa que dá para mudar ou quando a evidência acabar. Algumas cadeias terminam em três, outras precisam de seis ou sete.
Cinco porquês ou diagrama de Ishikawa?
Os cinco porquês seguem uma linha em profundidade. O diagrama de Ishikawa espalha muitas causas possíveis por categorias. Use os cinco porquês para um problema focado, com um caminho provável, e o diagrama de Ishikawa quando as causas parecem muitas e misturadas.
Quem inventou os cinco porquês?
A técnica costuma ser atribuída a Sakichi Toyoda e foi muito usada no Sistema Toyota de Produção. Desde então foi adotada por muitos tipos de organização.
Ficha da ferramenta
A planilha que sua equipe preenche, um quadro por campo.
- Problema
- Por quê
- Evidência
- Causa alternativa