Diagramme d'Ishikawa (arête de poisson)
Inscrivez un effet indésirable précis à la tête, rangez chaque cause possible par familles le long des arêtes et testez les causes probables au lieu de les décréter.
- Durée
- 45 min
- Participants
- 3–6
- Type de travail
- Comprendre · Cadrer

En bref
Le diagramme d'Ishikawa, aussi appelé diagramme en arête de poisson ou diagramme causes-effet, recense les causes possibles d'un problème. Vous écrivez l'effet à la tête, tracez quatre à six arêtes pour des familles de causes comme personnes, processus, outils et information, et ajoutez des causes à chacune. Une équipe de trois à six personnes y consacre environ 45 minutes.
De quoi s'agit-il
Le diagramme d'Ishikawa est un schéma causes-effet en forme de squelette de poisson. Le problème, formulé comme un effet précis, occupe la tête. Une colonne vertébrale en part, et des arêtes s'en détachent, chacune représentant une famille de causes. Le long de chaque arête, l'équipe écrit les causes précises qui lui viennent. La méthode porte le nom de Kaoru Ishikawa, l'ingénieur qualité qui l'a fait connaître.
Sa force, c'est l'étendue. Quand un problème a de nombreuses causes, une ligne droite de pourquoi peut en manquer la moitié. L'Ishikawa oblige l'équipe à regarder dans toutes les directions : le processus, les formulaires, les systèmes, les personnes, les règles et l'information en jeu. Il rend aussi les manques visibles. Une arête vide est une question à poser. Chaque cause reste une hypothèse tant qu'une preuve ne l'appuie pas, d'où l'emplacement prévu pour la preuve à côté de chacune.
Quand l'utiliser
À utiliser quand
- Quand un problème semble avoir plusieurs causes qui agissent ensemble.
- Quand une équipe défend sans cesse sa cause préférée et qu'il faut les voir toutes côte à côte.
- Quand une chaîne de 5 pourquoi ne cesse de se ramifier.
- Avant de choisir quoi corriger, pour ne pas traiter la cause la plus visible en passant à côté de la plus lourde.
- Quand des personnes de différentes directions voient chacune une partie différente du problème.
À éviter quand
- Quand le problème est flou. Ramenez-le d'abord à un seul effet mesurable.
- Quand il faut montrer comment des causes produisent des conséquences dans le temps. Un arbre à problèmes s'y prête mieux.
- Comme réponse définitive. Le diagramme liste des causes possibles ; il n'en prouve aucune.
Ce qu'il vous faut
- Durée
- Environ 45 minutes par effet, plus du temps ensuite pour vérifier les preuves.
- Participants
- Trois à six personnes qui voient le problème sous des angles différents, dont des agents de première ligne.
- Matériel
- Un tableau blanc ou une grande feuille, des post-it, des feutres, la fiche à quatre champs et les données disponibles sur le problème.
Comment la mener
Étape 1: Écrire un effet précis
À la tête du poisson, écrivez l'effet indésirable avec un chiffre et une période : 35 % des demandes d'immatriculation au registre du commerce renvoyées pour correction le trimestre dernier. Un effet net garde la séance centrée.
Étape 2: Tracer les arêtes
Tracez une colonne et quatre à six arêtes. Choisissez des familles de causes adaptées à votre problème, par exemple : Processus, Formulaires et pièces, Systèmes, Personnes et compétences, Règles, Information donnée aux demandeurs. Nommez chaque arête.
Étape 3: Produire des causes en silence
Laissez huit minutes à chacun pour écrire des causes possibles sur des post-it, une par post-it. L'écriture silencieuse donne aux voix discrètes les mêmes chances qu'aux plus fortes et produit davantage d'idées.
Étape 4: Placer les causes sur les arêtes
Chacun lit ses post-it et les place sur l'arête la plus pertinente. Si une cause relève de deux familles, mettez-la là où l'on peut le plus facilement agir. Regroupez les doublons au lieu de les jeter.
Étape 5: Demander pourquoi sur les causes fortes
Pour les causes qui font le plus consensus, posez un ou deux pourquoi afin d'atteindre une sous-cause plus précise. Ajoutez-les comme petites arêtes greffées sur les principales.
Étape 6: Ajouter la preuve ou signaler son absence
À côté de chaque cause, notez la Preuve dont l'équipe dispose déjà : un échantillon de dossiers, un journal système, une récurrence de réclamations. S'il n'y en a pas, signalez-le. L'accord de la salle n'est pas une preuve.
Étape 7: Choisir les causes à tester
Retenez deux ou trois causes probables susceptibles d'expliquer la plus grande part de l'effet. Pour chacune, convenez d'une vérification rapide, comme l'examen de 30 dossiers renvoyés, et de qui s'en charge, pour quand.
Exemple concret
Un registre public chargé des immatriculations d'entreprises constate que 35 % des demandes ont été renvoyées pour correction le trimestre dernier. Chaque renvoi ajoute environ une semaine. Cinq personnes se réunissent : un agent du registre, une instructrice, une responsable du canal numérique, un conseiller du centre d'appels et un conseiller réglementaire.
L'effet en tête indique : 35 % des demandes d'immatriculation renvoyées pour correction, trimestre dernier. L'équipe trace cinq arêtes : Processus, Pièces, Systèmes, Information aux demandeurs et Règles.
En huit minutes d'écriture silencieuse, ils produisent 31 post-it. Sur Systèmes, la responsable numérique écrit : le champ de dépôt accepte n'importe quel type de fichier. Sur Information aux demandeurs, le conseiller du centre d'appels écrit : les demandeurs demandent quelle version du bail fournir. Sur Règles, le conseiller réglementaire écrit : la liste des codes d'activité a changé au printemps.
Pour le dépôt de fichiers, l'instructrice apporte une preuve de mémoire : elle reçoit souvent des photos de la mauvaise page. L'équipe le marque comme à vérifier. Pour les codes d'activité, l'agent dispose d'un rapport montrant que les renvois ont doublé le mois du changement de liste.
Ils retiennent trois causes à tester : fichiers erronés, exigence floue sur le bail et codes d'activité obsolètes. L'instructrice examinera 30 dossiers renvoyés dans la semaine et classera chacun par motif. Cet échantillon montrera quelle arête pèse le plus.
À titre illustratifConseils et erreurs
Conseils
- Passez plus de temps que prévu sur l'effet. Une tête floue donne un poisson flou.
- Choisissez des intitulés d'arêtes adaptés à votre activité. Les 5M de l'industrie ne sont pas forcément les vôtres.
- Invitez quelqu'un qui traite les réclamations ou les appels. Il entend les causes tous les jours.
- Laissez le diagramme affiché après la séance pour que chacun ajoute des preuves au fil de l'eau.
- Un échantillon de 20 à 30 cas réels classés par cause est souvent le moyen le plus rapide de tester l'Ishikawa.
Erreurs fréquentes
- Écrire une solution en guise de cause, comme pas de chat en ligne, ce qui masque la vraie cause.
- Tenir la cause la plus populaire pour prouvée.
- Mettre toutes les causes sur l'arête Personnes, ce qui transforme l'analyse en recherche de coupables.
- S'arrêter au diagramme sans aucun plan pour vérifier les causes.
Ce que vous obtenez
Vous repartez avec une vue complète des causes possibles d'un effet, rangées par familles, avec les preuves notées là où vous en avez et les manques signalés là où vous n'en avez pas, ainsi que deux ou trois causes à tester et un responsable nommé pour chaque vérification. Ensuite, approfondissez la cause la plus forte avec les 5 pourquoi, ou utilisez un arbre à problèmes si vous devez aussi montrer les conséquences de l'effet.
Questions fréquentes
Combien de temps prend une analyse d'Ishikawa ?
Environ 45 minutes pour un effet bien défini avec une équipe de trois à six personnes. La vérification des preuves peut ensuite prendre quelques jours, selon l'accès aux dossiers.
Ishikawa ou 5 pourquoi ?
L'Ishikawa s'étend en largeur et montre de nombreuses causes possibles par familles. Les 5 pourquoi creusent en profondeur sur une seule ligne. Beaucoup d'équipes commencent par l'Ishikawa pour voir le terrain, puis appliquent les 5 pourquoi à la cause la plus probable.
Quelles catégories utiliser dans un diagramme d'Ishikawa ?
Des familles adaptées à votre activité. Les choix courants sont processus, personnes, outils ou systèmes, matières ou documents, règles, environnement et information. Quatre à six arêtes suffisent généralement.
Fiche de l'outil
La fiche de travail que remplit votre équipe, une case par rubrique.
- Effet
- Famille de causes
- Cause possible
- Preuve