تحليل أنماط الفشل وآثارها
امرّ على العملية خطوة خطوة، واسأل كيف يمكن أن تفشل كل خطوة، واتفقوا على عاقبة ذلك، وتصرّفوا قبل وقوعه.
- الوقت
- 60 دقيقة
- الأشخاص
- 4–8
- نوع العمل
- الاختبار · التخطيط
باختصار
تحليل أنماط الفشل وآثارها طريقة منظمة لاكتشاف كيف يمكن أن تفشل عملية أو منتج أو خدمة قبل أن يحدث ذلك. يأخذ الفريق كل خطوة، ويحصر أوجه الفشل المحتملة وآثارها، ويقدّر الشدة والاحتمال وإمكان الاكتشاف بمقاييس متفق عليها، ثم يخطط للوقاية مع إبقاء المخاطر الشديدة في الحسبان ولو كانت نادرة.
ما هو
نشأ هذا التحليل في مجال الهندسة في منتصف القرن العشرين، ويُستخدم اليوم في الرعاية الصحية والتصنيع والقطاع المالي والخدمات العامة. ويطرح ثلاثة أسئلة عند كل خطوة: ما الذي قد يسوء؟ وماذا يحدث لو ساء؟ وما فرصة أن نكتشفه قبل أن يصل إلى المستفيد؟
المنهج دقيق أكثر منه إبداعي؛ إذ يمر على العملية بانتظام، فتظهر المشكلات في مواضع لم يفكر أحد في النظر إليها. وتساعد التقديرات الفريق على تحديد أين يبدأ، لكنها أداة للنقاش وليست معادلة تقرر نيابة عنك. فالفشل النادر ذو العواقب الكارثية يستحق إجراءً حتى لو بدا تقديره المجمّع متواضعاً.
متى تستخدمه
استخدمه حين
- قبل إطلاق خدمة جديدة أو إجراء تغيير كبير على خدمة قائمة.
- عندما تتعامل العملية مع ما تكون أخطاؤه جسيمة، كالأدوية أو المدفوعات أو البيانات الشخصية.
- بعد رسم العملية، لمعرفة مواضع هشاشتها.
- بعد حادثة قريبة جعلتك تتساءل عما قد يفشل أيضاً في العملية نفسها.
- عندما تحتاج إلى سجل واضح بالمخاطر التي نوقشت والإجراءات المتخذة.
تجنّبه حين
- إذا لم تُرسم العملية بعد؛ فابدأ بمخطط تدفق العملية.
- إذا أردت نظرة سريعة وخيالية لما قد يُفشل مشروعاً؛ فتحليل ما قبل الفشل أخف.
- إذا لم يتفق الفريق على الخطوات، فستكون أوجه الفشل تخمينات عن عمليات مختلفة.
ما تحتاج إليه
- الوقت
- 60 دقيقة لعملية مركزة من 6 إلى 10 خطوات، والعمليات الأطول تحتاج إلى أكثر من جلسة.
- الأشخاص
- من 4 إلى 8 أشخاص يعرفون العملية جيداً، بينهم من يتعامل مع الأخطاء حين تقع.
- الأدوات
- خريطة العملية، وورقة عمل بأعمدة للخطوة ونمط الفشل والأثر والشدة والاحتمال وإمكان الاكتشاف والإجراء، ومقاييس تقدير من 1 إلى 5 متفق عليها.
كيف تديره
الخطوة 1: اختر العملية وخطواتها
اختر عملية واحدة واسرد خطواتها من خريطة قائمة، واكتف بنحو 6 إلى 10 خطوات في الجلسة الواحدة، واكتبها في العمود الأول من ورقة العمل.
الخطوة 2: اتفقوا على مقاييس التقدير
قبل أي تقدير، اتفقوا على معنى 1 و5 في الشدة والاحتمال وإمكان الاكتشاف، واكتبوا أمثلة، مثل: الشدة 5 تعني ضرراً يلحق بالمريض. المقاييس المشتركة تمنع جدلاً طويلاً لاحقاً.
الخطوة 3: احصر أنماط الفشل لكل خطوة
اسأل عند كل خطوة: كيف يمكن أن تفشل؟ صنف خاطئ، أو خطوة منسية، أو تأخير، أو شخص خطأ، أو تعطل النظام. استهدف نمطين أو ثلاثة محتملة لكل خطوة.
الخطوة 4: صف الأثر
اكتب لكل نمط فشل ما يحدث للمستفيد أو للخطوة التالية إن وقع، بلغة محددة، مثل: يتلقى المريض جرعة خاطئة.
الخطوة 5: قدّر الشدة والاحتمال والاكتشاف
قدّر كل نمط على المقاييس الثلاثة. ومقياس الاكتشاف معكوس: 5 تعني أن اكتشافه قبل وصوله إلى المستفيد صعب. واستند إلى أدلة كسجلات الحوادث حيثما توفرت.
الخطوة 6: رتّب أولويات الوقاية
رتّب حسب الصورة المجمّعة، لكن اقرأ الشدة وحدها أيضاً. كل نمط شدته 5 يحتاج إلى إجراء مهما ندر. ثم اختر الأنماط التالية ذات الاحتمال المرتفع أو الاكتشاف الضعيف.
الخطوة 7: خطط للإجراءات وأسندها
اكتب لكل أولوية إجراءً يمنع الفشل أو يكشفه أبكر، وأسنده إلى دور مسؤول مع موعد، وخطط لإعادة التقدير بعد تطبيق الإجراء.
مثال تطبيقي
كان فريق الصيدلية في مستشفى حكومي يستحدث إجراءً جديداً لتجهيز أدوية المرضى عند الخروج.
اجتمع ستة أشخاص، منهم صيدليان وممرضة وفني صيدلة ومسؤول عن الحوادث، واستخدموا خريطة العملية ذات الخطوات الثماني التي رُسمت في الأسبوع السابق.
اتفقوا على المقاييس أولاً: الشدة 5 تعني ضرراً جسيماً بالمريض، والاكتشاف 5 يعني أن الخطأ سيصل إلى المريض دون أي تدقيق في الطريق.
في خطوة الملصقات، كان أحد الأنماط طباعة ملصق لمريض آخر حين يُجهّز خروج مريضين معاً، وأثره أن يتناول المريض دواء غيره. الشدة 5، والاحتمال 2، والاكتشاف 4.
وفي خطوة الإرشاد الدوائي، كان النمط مغادرة المريض قبل الإرشاد لأن وسيلة النقل وصلت. الشدة 3، والاحتمال 4، والاكتشاف 2.
عالج الفريق النمطين؛ فأقر قاعدة تجهيز خروج مريض واحد فقط على طاولة العمل في كل مرة مع مطابقة الاسم بسوار المريض، ورتّب أن يتم الإرشاد قبل حجز النقل. واتفقوا على إعادة تقدير النمطين بعد شهر.
للتوضيحنصائح وأخطاء شائعة
نصائح
- اتفقوا على المقاييس بأمثلة مكتوبة قبل التقدير؛ فهذا أكثر ما يوفر الوقت.
- ادعُ من يتعامل مع الأخطاء اليوم؛ فهو يعرف أي أوجه الفشل تقع فعلاً.
- اجعل كل نمط فشل محدداً بخطوة واحدة.
- انظر دائماً إلى الشدة وحدها، لا إلى التقدير المجمّع فقط.
- أعد التقدير بعد تطبيق الإجراءات لتتأكد من نجاحها.
أخطاء شائعة
- ترك حاصل ضرب التقديرات يقرر كل شيء، فتُهمل المخاطر النادرة الشديدة.
- سرد كل فشل يمكن تخيله بدل الأنماط المحتملة فعلاً.
- إجراء التحليل مرة واحدة وعدم العودة إليه بعد أي تغيير.
- كتابة إجراءات مثل «توخي مزيد من الحذر» لا تغير شيئاً.
ما تخرج به
تخرج بورقة عمل تحصر أوجه الفشل المحتملة في كل خطوة وآثارها وتقديراتها، مع مجموعة قصيرة من إجراءات الوقاية لكل منها مسؤول وموعد. استخدم قائمة التحقق من الإطلاق للتأكد من تطبيق الإجراءات قبل البدء، أو تحليل ما قبل الفشل لنظرة أوسع على ما قد يسوء في التغيير كله.
أسئلة شائعة
كم يستغرق تحليل أنماط الفشل؟
نحو 60 دقيقة لعملية من 6 إلى 10 خطوات مع خريطة جاهزة. والعمليات الأكبر يُفضل تقسيمها على عدة جلسات أقصر.
ما الفرق بينه وبين تحليل ما قبل الفشل؟
يتخيل تحليل ما قبل الفشل أن المشروع فشل ويسأل عن السبب بطريقة سريعة ومفتوحة. أما تحليل أنماط الفشل فيمر على كل خطوة من العملية بانتظام ويقدّر كل فشل. ويعمل الاثنان معاً بشكل جيد.
هل يجب ضرب التقديرات الثلاثة؟
تضربها فرق كثيرة لتحصل على رقم أولوية واحد، لكنه قد يخفي أوجه فشل نادرة وشديدة. استخدمه للاسترشاد، وتصرّف دائماً في كل ما بلغت شدته الحد الأعلى.
بطاقة الأداة
ورقة العمل التي يملؤها فريقك، خانة لكل حقل.
- الخطوة
- نمط الفشل
- الأثر
- الشدة
- الاحتمال
- إمكان الاكتشاف
- الإجراء