Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA)
Einen Prozess Schritt für Schritt durchgehen, fragen, wie jeder Schritt scheitern könnte, vereinbaren, was das bedeuten würde, und handeln, bevor es passiert.
- Zeit
- 60 Min.
- Personen
- 4–8
- Art der Arbeit
- Testen · Planen
Kurz gesagt
Die Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse, kurz FMEA, ist ein strukturierter Weg, herauszufinden, wie ein Prozess, Produkt oder Service scheitern könnte, bevor es geschieht. Ein Team nimmt jeden Schritt, listet plausible Fehlerarten und ihre Folgen auf, bewertet Schwere, Auftreten und Entdeckung auf vereinbarten Skalen und plant Vorbeugung, wobei schwere Risiken auch dann im Blick bleiben, wenn sie selten sind.
Worum es geht
Die FMEA wurde Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts im Ingenieurwesen entwickelt und wird heute im Gesundheitswesen, in der Fertigung, im Finanzwesen und in öffentlichen Services eingesetzt. Sie stellt für jeden Schritt eines Prozesses drei Fragen: Was könnte schiefgehen, was würde dann passieren, und wie wahrscheinlich ist es, dass wir es bemerken, bevor es die Nutzenden erreicht?
Die Methode ist eher sorgfältig als kreativ. Sie geht einen Prozess systematisch durch, sodass Probleme an Stellen gefunden werden, an die niemand gedacht hätte. Bewertungen helfen dem Team zu entscheiden, wo es zuerst handelt, aber sie sind eine Gesprächsgrundlage, keine Formel, die die Entscheidung abnimmt. Ein Fehler, der selten, aber katastrophal ist, verdient Maßnahmen, auch wenn seine kombinierte Bewertung bescheiden aussieht.
Wann sie passt
Geeignet, wenn
- Ein neuer Service oder eine größere Änderung an einem bestehenden steht kurz vor dem Start.
- Ein Prozess betrifft etwas, bei dem Fehler schwer wiegen, etwa Medikamente, Zahlungen oder personenbezogene Daten.
- Ein Prozess ist abgebildet, und es soll sichtbar werden, wo er anfällig ist.
- Ein jüngster Vorfall wirft die Frage auf, was im selben Prozess sonst noch scheitern könnte.
- Es braucht eine klare Dokumentation der betrachteten Risiken und der ergriffenen Maßnahmen.
Ungeeignet, wenn
- Der Prozess ist noch nicht abgebildet; dann zuerst ein Prozessflussdiagramm zeichnen.
- Gebraucht wird ein schneller, fantasievoller Blick darauf, was ein Projekt zum Scheitern bringen könnte; ein Pre-Mortem ist leichter.
- Das Team kann sich nicht auf die Schritte einigen, sodass Fehler nur Vermutungen über verschiedene Prozesse wären.
Was es braucht
- Zeit
- 60 Minuten für einen überschaubaren Prozess mit 6 bis 10 Schritten; längere Prozesse brauchen mehr als eine Sitzung.
- Personen
- 4 bis 8 Personen, die den Prozess gut kennen, darunter jemand, der Fehler bearbeitet, wenn sie passieren.
- Material
- Ein Prozessflussdiagramm, ein Arbeitsblatt mit Spalten für Schritt, Fehlerart, Folge, Schwere, Auftreten, Entdeckung und Maßnahme sowie vereinbarte Bewertungsskalen von 1 bis 5.
So läuft es ab
Schritt 1: Prozess und Schritte auswählen
Einen Prozess wählen und seine Schritte aus einer vorhandenen Karte übernehmen. Für eine Sitzung bei etwa 6 bis 10 Schritten bleiben. Sie links untereinander auf das Arbeitsblatt schreiben.
Schritt 2: Die Bewertungsskalen vereinbaren
Bevor bewertet wird, vereinbaren, was 1 und 5 bei Schwere, Auftreten und Entdeckung bedeuten. Beispiele aufschreiben, etwa: Schwere 5 heißt Schaden für eine Patientin oder einen Patienten. Gemeinsame Skalen verhindern spätere lange Debatten.
Schritt 3: Fehlerarten je Schritt sammeln
Zu jedem Schritt fragen, wie er scheitern könnte. Falscher Gegenstand, ausgelassener Schritt, Verzögerung, falsche Person, Systemausfall. Zwei oder drei plausible Fehlerarten pro Schritt anstreben.
Schritt 4: Die Folge beschreiben
Zu jeder Fehlerart notieren, was mit den Nutzenden oder dem nächsten Schritt geschieht, wenn sie eintritt. Konkret sein, etwa: Patient erhält die falsche Dosis.
Schritt 5: Schwere, Auftreten und Entdeckung bewerten
Jeden Fehler auf den drei Skalen bewerten. Die Entdeckung ist umgekehrt: Eine 5 heißt, der Fehler ist schwer zu bemerken, bevor er die Nutzenden erreicht. Belege wie Vorfallprotokolle nutzen, wo es sie gibt.
Schritt 6: Vorbeugung priorisieren
Nach dem Gesamtbild sortieren, aber die Schwere auch für sich lesen. Jeder Fehler mit Schwere 5 bekommt eine Maßnahme, wie selten er auch ist. Dann die nächsten wenigen mit hohem Auftreten oder schlechter Entdeckung auswählen.
Schritt 7: Maßnahmen planen und zuordnen
Für jede Priorität eine Maßnahme notieren, die den Fehler verhindert oder ihn früher erkennt. Ihr eine verantwortliche Rolle und einen Termin geben. Eine Neubewertung einplanen, sobald die Maßnahme umgesetzt ist.
Praxisbeispiel
Das Team einer Krankenhausapotheke führte einen neuen Prozess zur Vorbereitung von Entlassmedikation ein.
Sechs Personen trafen sich, darunter zwei Apothekerinnen, eine Pflegekraft, ein pharmazeutisch-technischer Assistent und eine Verantwortliche für Vorfälle. Sie nutzten das in der Vorwoche gezeichnete Prozessflussdiagramm mit 8 Schritten.
Zuerst vereinbarten sie die Skalen. Schwere 5 hieß schwerer Schaden für eine Patientin oder einen Patienten. Entdeckung 5 hieß, der Fehler würde die Patientin oder den Patienten ohne Zwischenprüfung erreichen.
Beim Schritt der Etikettierung war eine Fehlerart ein Etikett für die falsche Person, wenn zwei Entlassungen gleichzeitig vorbereitet wurden. Die Folge: Ein Patient nimmt die Medikamente einer anderen Person ein. Schwere 5, Auftreten 2, Entdeckung 4.
Beim Schritt der Beratung bestand der Fehler darin, dass Patientinnen und Patienten vor der Beratung gingen, weil der Transport schon da war. Schwere 3, Auftreten 4, Entdeckung 2.
Das Team handelte bei beiden. Es führte die Regel ein, immer nur eine Entlassung auf dem Arbeitstisch zu haben, mit einem Namensabgleich am Patientenarmband, und sorgte dafür, dass die Beratung stattfindet, bevor der Transport bestellt wird. Vereinbart wurde, beide nach einem Monat neu zu bewerten.
Zur VeranschaulichungTipps und typische Fehler
Tipps
- Die Skalen vor dem Bewerten mit schriftlichen Beispielen vereinbaren; das spart am meisten Zeit.
- Diejenigen einladen, die heute mit Fehlern umgehen; sie wissen, welche Fehler wirklich passieren.
- Jede Fehlerart konkret einem einzigen Schritt zuordnen.
- Immer auch die Schwere für sich betrachten, nicht nur die kombinierte Bewertung.
- Nach Umsetzung der Maßnahmen neu bewerten, um zu bestätigen, dass sie gewirkt haben.
Typische Fehler
- Eine multiplizierte Bewertung über alles entscheiden lassen, sodass seltene, aber schwere Risiken ignoriert werden.
- Jeden vorstellbaren Fehler auflisten statt der plausiblen.
- Die Analyse einmal durchführen und nach Änderungen nie wieder betrachten.
- Maßnahmen wie „sorgfältiger sein“ notieren, die nichts verändern.
Was am Ende vorliegt
Am Ende steht ein Arbeitsblatt mit plausiblen Fehlern für jeden Schritt, ihren Folgen und Bewertungen sowie eine kurze Reihe vorbeugender Maßnahmen mit verantwortlichen Rollen und Terminen. Mit einer Rollout-Checkliste sicherstellen, dass die Maßnahmen vor dem Start umgesetzt sind, oder mit einem Pre-Mortem breiter betrachten, was bei der gesamten Veränderung schiefgehen könnte.
Häufige Fragen
Wie lange dauert eine FMEA?
Etwa 60 Minuten für einen Prozess mit 6 bis 10 Schritten und einer vorbereiteten Karte. Größere Prozesse werden am besten auf mehrere kürzere Sitzungen verteilt.
FMEA oder Pre-Mortem: Was ist der Unterschied?
Ein Pre-Mortem stellt sich vor, ein Projekt sei gescheitert, und fragt schnell und offen nach dem Warum. Die FMEA geht jeden Schritt eines Prozesses systematisch durch und bewertet jeden Fehler. Beide ergänzen sich gut.
Müssen die drei Bewertungen multipliziert werden?
Viele Teams multiplizieren sie zu einer Risikoprioritätszahl, aber diese kann schwere, seltene Fehler verdecken. Sie als Orientierung nutzen und bei allem mit der höchsten Schwere immer handeln.
Werkzeugkarte
Das Arbeitsblatt, das das Team ausfüllt, ein Kästchen pro Feld.
- Schritt
- Fehlerart
- Folge
- Schwere
- Auftreten
- Entdeckung
- Maßnahme