Análisis modal de fallos y efectos (AMFE, FMEA)
Recorre un proceso paso a paso, pregunta cómo podría fallar cada paso, acuerden qué supondría y actúen antes de que ocurra.
- Tiempo
- 60 min
- Personas
- 4–8
- Tipo de trabajo
- Probar · Planificar
En resumen
El análisis modal de fallos y efectos (AMFE o FMEA) es una forma estructurada de descubrir cómo podría fallar un proceso, producto o servicio antes de que falle. El equipo toma cada paso, enumera fallos plausibles y sus efectos, valora gravedad, probabilidad y detección con escalas acordadas y planifica la prevención, sin olvidar los riesgos graves aunque sean raros.
Qué es
El análisis modal de fallos y efectos se desarrolló en la ingeniería a mediados del siglo XX y hoy se usa en sanidad, industria, finanzas y servicios públicos. Plantea tres preguntas para cada paso de un proceso: ¿qué podría salir mal, qué pasaría si ocurriera y qué probabilidad tenemos de detectarlo antes de que llegue al usuario?
El método es metódico más que creativo. Recorre un proceso de forma sistemática, de modo que encuentra problemas en lugares donde nadie había pensado mirar. Las valoraciones ayudan a decidir dónde actuar primero, pero son una guía para la conversación, no una fórmula que decida por ti. Un fallo raro pero catastrófico merece una acción aunque su valoración combinada parezca modesta.
Cuándo usarlo
Úsalo cuando
- Estás a punto de lanzar un servicio nuevo o un cambio importante en uno existente.
- Un proceso maneja algo en lo que los errores son graves, como medicamentos, pagos o datos personales.
- Has mapeado un proceso y quieres ver dónde es frágil.
- Un incidente reciente te ha hecho preguntarte qué más podría fallar en el mismo proceso.
- Necesitas un registro claro de los riesgos considerados y las acciones tomadas.
Evítalo cuando
- El proceso todavía no está mapeado; dibuja primero un diagrama de flujo del proceso.
- Necesitas una mirada rápida e imaginativa a lo que podría hundir un proyecto; un premortem es más ligero.
- El equipo no se pone de acuerdo sobre los pasos, así que los fallos serían conjeturas sobre procesos distintos.
Qué necesitas
- Tiempo
- 60 minutos para un proceso acotado de 6 a 10 pasos; los procesos más largos necesitan más de una sesión.
- Personas
- De 4 a 8 personas que conozcan bien el proceso, incluida alguien que gestione los errores cuando ocurren.
- Materiales
- Un diagrama de flujo del proceso, una plantilla con columnas para paso, modo de fallo, efecto, gravedad, probabilidad, detección y acción, y escalas de valoración del 1 al 5 acordadas.
Cómo aplicarlo
Paso 1: Elige el proceso y los pasos
Escoge un proceso y enumera sus pasos a partir de un mapa existente. Limítalo a unos 6 a 10 pasos por sesión. Escríbelos en el lado izquierdo de la plantilla.
Paso 2: Acuerden las escalas de valoración
Antes de valorar nada, acuerden qué significan el 1 y el 5 para la gravedad, la probabilidad y la detección. Escriban ejemplos, como gravedad 5 significa daño a un paciente. Unas escalas compartidas evitan largos debates después.
Paso 3: Enumera los modos de fallo de cada paso
Para cada paso, pregunta cómo podría fallar: elemento equivocado, paso omitido, retraso, persona equivocada, sistema caído. Apunta a dos o tres modos de fallo plausibles por paso.
Paso 4: Describe el efecto
Para cada modo de fallo, escribe qué le pasa al usuario o al paso siguiente si ocurre. Sé concreto, por ejemplo el paciente recibe una dosis equivocada.
Paso 5: Valora gravedad, probabilidad y detección
Valora cada fallo en las tres escalas. La detección va al revés: un 5 significa que es difícil detectarlo antes de que llegue al usuario. Usa evidencias como los registros de incidentes cuando las tengas.
Paso 6: Prioriza la prevención
Ordena según la imagen combinada, pero lee también la gravedad por sí sola. Todo fallo con gravedad 5 recibe una acción, por raro que sea. Después elige los siguientes con probabilidad alta o mala detección.
Paso 7: Planifica y asigna acciones
Para cada prioridad, escribe una acción que prevenga el fallo o lo detecte antes. Asígnale un rol responsable y una fecha. Prevé volver a valorarlo cuando la acción esté implantada.
Ejemplo práctico
El equipo de farmacia de un hospital estaba implantando un nuevo proceso para preparar la medicación al alta.
Se reunieron seis personas, entre ellas dos farmacéuticos, una enfermera, un técnico de farmacia y una responsable de incidentes. Usaron el diagrama de flujo del proceso de 8 pasos dibujado la semana anterior.
Primero acordaron las escalas. Gravedad 5 significaba daño grave a un paciente. Detección 5 significaba que el error llegaría al paciente sin ningún control intermedio.
En el paso de etiquetado, un modo de fallo era imprimir una etiqueta para el paciente equivocado cuando se preparaban dos altas a la vez. El efecto era que un paciente tomara la medicación de otra persona. Gravedad 5, probabilidad 2, detección 4.
En el paso de información al paciente, el fallo era que el paciente se marchara antes de recibir la información porque había llegado el transporte. Gravedad 3, probabilidad 4, detección 2.
El equipo actuó sobre ambos. Añadió la norma de una sola alta en la mesa cada vez, con comprobación del nombre frente a la pulsera, y organizó que la información se diera antes de pedir el transporte. Acordaron volver a valorar ambos al cabo de un mes.
IlustrativoConsejos y errores
Consejos
- Acuerden las escalas con ejemplos escritos antes de valorar; es lo que más tiempo ahorra.
- Invita a quien gestiona hoy los errores; sabe qué fallos ocurren de verdad.
- Mantén cada modo de fallo ligado a un solo paso.
- Mira siempre la gravedad por sí sola, no solo la valoración combinada.
- Vuelve a valorar cuando las acciones estén implantadas para confirmar que han funcionado.
Errores frecuentes
- Dejar que una valoración multiplicada lo decida todo, de modo que se ignoran los riesgos raros pero graves.
- Enumerar todos los fallos imaginables en lugar de los plausibles.
- Hacer el análisis una vez y no revisarlo nunca después de los cambios.
- Redactar acciones como tener más cuidado, que no cambian nada.
Con qué terminas
Terminas con una plantilla que enumera los fallos plausibles de cada paso, sus efectos y valoraciones, y un breve conjunto de acciones de prevención con responsable y fecha. Usa una lista de verificación de despliegue para asegurarte de que las acciones están implantadas antes del lanzamiento, o un premortem para añadir una mirada más amplia a lo que podría salir mal en todo el cambio.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto dura un AMFE?
Unos 60 minutos para un proceso de 6 a 10 pasos con un mapa preparado. Los procesos más grandes conviene repartirlos en varias sesiones más cortas.
AMFE o premortem: ¿qué diferencia hay?
Un premortem imagina que un proyecto ha fracasado y pregunta por qué, de forma rápida y abierta. El AMFE recorre cada paso de un proceso de forma sistemática y valora cada fallo. Funcionan bien juntos.
¿Hay que multiplicar las tres valoraciones?
Muchos equipos las multiplican para obtener un número de prioridad, pero eso puede ocultar fallos graves y raros. Úsalo como guía y actúa siempre ante cualquier fallo con la gravedad más alta.
Ficha de la herramienta
La ficha de trabajo que rellena tu equipo, una casilla por campo.
- Paso
- Modo de fallo
- Efecto
- Gravedad
- Probabilidad
- Detección
- Acción