Análise de modos de falha e efeitos (FMEA)
Percorra um processo passo a passo, pergunte como cada passo pode falhar, combine o que isso significaria e aja antes que aconteça.
- Tempo
- 60 min
- Pessoas
- 4–8
- Tipo de trabalho
- Testar · Planejar
Em resumo
A análise de modos de falha e efeitos, ou FMEA, é uma forma estruturada de descobrir como um processo, produto ou serviço pode falhar antes que aconteça. Para cada passo, a equipe lista modos de falha plausíveis e seus efeitos, avalia gravidade, ocorrência e detecção em escalas acordadas e planeja a prevenção, sem esquecer riscos graves e raros.
O que é
A FMEA foi desenvolvida na engenharia em meados do século XX e hoje é usada em saúde, indústria, finanças e serviços públicos. Ela faz três perguntas para cada passo de um processo: o que pode dar errado, o que aconteceria se desse, e qual a chance de percebermos antes que chegue ao usuário?
O método é mais cuidadoso que criativo. Ele percorre o processo de forma sistemática, de modo que os problemas aparecem em lugares onde ninguém pensaria em olhar. As notas ajudam a equipe a decidir onde agir primeiro, mas são um guia para a conversa, não uma fórmula que decide por você. Uma falha rara mas catastrófica merece ação mesmo que sua nota combinada pareça modesta.
Quando usar
Use quando
- Você está prestes a lançar um serviço novo ou uma grande mudança em um serviço existente.
- Um processo lida com algo em que os erros são graves, como medicamentos, pagamentos ou dados pessoais.
- Você mapeou um processo e quer ver onde ele é frágil.
- Um incidente recente levantou a dúvida sobre o que mais poderia falhar no mesmo processo.
- Você precisa de um registro claro dos riscos considerados e das ações tomadas.
Evite quando
- O processo ainda não foi mapeado; desenhe antes um fluxograma de processo.
- Você precisa de um olhar rápido e criativo sobre o que poderia afundar um projeto; um pré-mortem é mais leve.
- A equipe não concorda sobre os passos, então as falhas seriam palpites sobre processos diferentes.
Do que você precisa
- Tempo
- 60 minutos para um processo focado de 6 a 10 passos; processos mais longos precisam de mais de uma sessão.
- Pessoas
- De 4 a 8 pessoas que conheçam bem o processo, incluindo alguém que lida com os erros quando eles acontecem.
- Materiais
- Um fluxograma de processo, uma planilha com colunas para passo, modo de falha, efeito, gravidade, ocorrência, detecção e ação, e escalas de 1 a 5 acordadas.
Como aplicar
Passo 1: Escolha o processo e os passos
Escolha um processo e liste seus passos a partir de um mapa existente. Fique em torno de 6 a 10 passos por sessão. Escreva-os no lado esquerdo da planilha.
Passo 2: Combinem as escalas de avaliação
Antes de avaliar qualquer coisa, combinem o que significam 1 e 5 para gravidade, ocorrência e detecção. Escreva exemplos, como gravidade 5 significa dano a um paciente. Escalas compartilhadas evitam longos debates depois.
Passo 3: Liste os modos de falha de cada passo
Para cada passo, pergunte como ele pode falhar. Item errado, passo esquecido, atraso, pessoa errada, sistema fora do ar. Busque dois ou três modos de falha plausíveis por passo.
Passo 4: Descreva o efeito
Para cada modo de falha, escreva o que acontece com o usuário ou com o passo seguinte se ele ocorrer. Seja concreto, como o paciente recebe a dose errada.
Passo 5: Avalie gravidade, ocorrência e detecção
Avalie cada falha nas três escalas. A detecção é invertida: 5 significa que é difícil perceber a falha antes que ela chegue ao usuário. Use evidências, como registros de incidentes, quando houver.
Passo 6: Priorize a prevenção
Ordene pelo quadro combinado, mas leia também a gravidade isoladamente. Toda falha com gravidade 5 recebe uma ação, por mais rara que seja. Depois escolha as próximas com ocorrência alta ou detecção fraca.
Passo 7: Planeje e atribua as ações
Para cada prioridade, escreva uma ação que previna a falha ou a detecte mais cedo. Dê a ela um papel responsável e uma data. Planeje reavaliar depois que a ação estiver implantada.
Exemplo prático
A equipe de farmácia de um hospital estava implantando um novo processo de preparo de medicamentos para a alta.
Seis pessoas se reuniram, entre elas dois farmacêuticos, uma enfermeira, um técnico de farmácia e uma responsável por incidentes. Usaram o fluxograma de processo de 8 passos desenhado na semana anterior.
Primeiro combinaram as escalas. Gravidade 5 significava dano grave ao paciente. Detecção 5 significava que o erro chegaria ao paciente sem nenhuma verificação no caminho.
No passo de rotulagem, um modo de falha era imprimir a etiqueta do paciente errado quando duas altas eram preparadas juntas. O efeito era um paciente tomar o medicamento de outra pessoa. Gravidade 5, ocorrência 2, detecção 4.
No passo de orientação, a falha era o paciente ir embora antes da orientação porque o transporte já tinha chegado. Gravidade 3, ocorrência 4, detecção 2.
A equipe agiu nas duas. Criou a regra de uma alta por vez na bancada, com conferência do nome na pulseira, e organizou para que a orientação acontecesse antes de o transporte ser chamado. Combinaram reavaliar as duas depois de um mês.
IlustrativoDicas e erros comuns
Dicas
- Combine as escalas com exemplos escritos antes de avaliar; é o que mais economiza tempo.
- Convide quem lida com os erros hoje; essas pessoas sabem quais falhas realmente acontecem.
- Mantenha cada modo de falha específico de um único passo.
- Olhe sempre a gravidade isoladamente, e não só a nota combinada.
- Reavalie depois que as ações estiverem implantadas para confirmar que funcionaram.
Erros comuns
- Deixar uma nota multiplicada decidir tudo, de modo que riscos raros mas graves são ignorados.
- Listar toda falha imaginável em vez das plausíveis.
- Fazer a análise uma vez e nunca voltar a ela depois de mudanças.
- Escrever ações como "ter mais cuidado", que não mudam nada.
O que você leva
Você sai com uma planilha que lista as falhas plausíveis de cada passo, seus efeitos e notas, e um conjunto curto de ações de prevenção com responsáveis e datas. Use um checklist de implantação para garantir que as ações estejam prontas antes do lançamento, ou um pré-mortem para olhar de forma mais ampla o que poderia dar errado na mudança como um todo.
Perguntas frequentes
Quanto tempo leva uma FMEA?
Cerca de 60 minutos para um processo de 6 a 10 passos com o mapa já pronto. Processos maiores rendem mais divididos em várias sessões curtas.
FMEA ou pré-mortem: qual a diferença?
O pré-mortem imagina que um projeto fracassou e pergunta por quê, de forma rápida e aberta. A FMEA percorre cada passo de um processo de forma sistemática e avalia cada falha. As duas funcionam bem juntas.
Precisamos multiplicar as três notas?
Muitas equipes as multiplicam em um número de prioridade de risco, mas isso pode esconder falhas graves e raras. Use-o como guia e aja sempre sobre qualquer item com a gravidade máxima.
Ficha da ferramenta
A planilha que sua equipe preenche, um quadro por campo.
- Passo
- Modo de falha
- Efeito
- Gravidade
- Ocorrência
- Detecção
- Ação