Analyse des modes de défaillance (AMDE, FMEA)
Parcourez un processus opération par opération, demandez comment chacune pourrait échouer, convenez de ce que cela signifierait et agissez avant que cela n'arrive.
- Durée
- 60 min
- Participants
- 4–8
- Type de travail
- Tester · Planifier
En bref
L'analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE ou FMEA) est une façon structurée de trouver comment un processus, un produit ou un service pourrait échouer avant que cela n'arrive. L'équipe prend chaque opération, liste les défaillances plausibles et leurs effets, note gravité, probabilité et détection, et planifie la prévention, même pour les risques graves et rares.
De quoi s'agit-il
L'analyse des modes de défaillance et de leurs effets est née dans l'ingénierie au milieu du XXe siècle et s'utilise aujourd'hui dans la santé, l'industrie, la finance et les services publics. Elle pose trois questions pour chaque opération d'un processus : qu'est-ce qui pourrait mal tourner, que se passerait-il dans ce cas, et quelles chances avons-nous de le repérer avant que cela n'atteigne l'usager ?
La méthode est rigoureuse plutôt que créative. Elle parcourt un processus de façon systématique, si bien qu'elle trouve des problèmes là où personne n'avait pensé regarder. Les notes aident l'équipe à décider où agir en premier, mais ce sont des repères pour la discussion, pas une formule qui décide à votre place. Une défaillance rare mais catastrophique mérite une action même si sa note combinée paraît modeste.
Quand l'utiliser
À utiliser quand
- Vous êtes sur le point de lancer un nouveau service ou une évolution majeure d'un service existant.
- Un processus touche à un domaine où les erreurs sont graves, comme les médicaments, les paiements ou les données personnelles.
- Vous avez cartographié un processus et voulez voir où il est fragile.
- Un incident récent vous a amené à vous demander ce qui d'autre pourrait défaillir dans le même processus.
- Vous avez besoin d'une trace claire des risques examinés et des actions engagées.
À éviter quand
- Le processus n'est pas encore cartographié ; tracez d'abord un logigramme.
- Il vous faut un regard rapide et imaginatif sur ce qui pourrait faire échouer un projet ; un premortem est plus léger.
- L'équipe ne s'accorde pas sur les opérations, si bien que les défaillances seraient des suppositions sur des processus différents.
Ce qu'il vous faut
- Durée
- 60 minutes pour un processus resserré de 6 à 10 opérations ; les processus plus longs demandent plusieurs séances.
- Participants
- 4 à 8 personnes qui connaissent bien le processus, dont une qui gère les erreurs quand elles surviennent.
- Matériel
- Un logigramme du processus, une fiche de travail avec des colonnes opération, mode de défaillance, effet, gravité, probabilité, détection et action, et des échelles de notation de 1 à 5 convenues.
Comment la mener
Étape 1: Choisir le processus et les opérations
Retenez un processus et listez ses opérations à partir d'une cartographie existante. Limitez-vous à 6 à 10 opérations par séance. Écrivez-les dans la colonne de gauche de la fiche.
Étape 2: Convenir des échelles de notation
Avant toute notation, convenez de ce que signifient 1 et 5 pour la gravité, la probabilité et la détection. Écrivez des exemples, comme gravité 5 signifie un préjudice pour un patient. Des échelles partagées évitent de longs débats ensuite.
Étape 3: Lister les modes de défaillance par opération
Pour chaque opération, demandez comment elle pourrait échouer : mauvais élément, opération oubliée, retard, mauvaise personne, système en panne. Visez deux ou trois modes de défaillance plausibles par opération.
Étape 4: Décrire l'effet
Pour chaque mode de défaillance, écrivez ce qui arrive à l'usager ou à l'opération suivante si elle survient. Soyez concret, par exemple le patient reçoit une mauvaise dose.
Étape 5: Noter gravité, probabilité et détection
Notez chaque défaillance sur les trois échelles. La détection est inversée : un 5 signifie qu'elle est difficile à repérer avant d'atteindre l'usager. Appuyez-vous sur des preuves comme les registres d'incidents quand vous en avez.
Étape 6: Prioriser la prévention
Triez selon l'image d'ensemble, mais lisez aussi la gravité seule. Toute défaillance de gravité 5 reçoit une action, aussi rare soit-elle. Choisissez ensuite les suivantes à forte probabilité ou à faible détection.
Étape 7: Planifier et attribuer les actions
Pour chaque priorité, écrivez une action qui empêche la défaillance ou la repère plus tôt. Confiez-la à un rôle, avec une date. Prévoyez de renoter une fois l'action en place.
Exemple concret
L'équipe de la pharmacie d'un hôpital mettait en place un nouveau processus de préparation des traitements de sortie.
Six personnes se sont réunies, dont deux pharmaciens, une infirmière, un préparateur en pharmacie et une référente incidents. Elles ont utilisé le logigramme du processus en 8 opérations tracé la semaine précédente.
Les échelles ont été convenues d'abord. Gravité 5 signifiait un préjudice grave pour un patient. Détection 5 signifiait que l'erreur atteindrait le patient sans aucun contrôle intermédiaire.
À l'opération d'étiquetage, un mode de défaillance était l'impression d'une étiquette au nom du mauvais patient quand deux sorties étaient préparées en même temps. L'effet : un patient prenant le traitement d'une autre personne. Gravité 5, probabilité 2, détection 4.
À l'opération de conseil au patient, la défaillance était que le patient parte avant le conseil parce que le transport était arrivé. Gravité 3, probabilité 4, détection 2.
L'équipe a agi sur les deux. Elle a instauré la règle d'une seule sortie sur le plan de travail à la fois, avec vérification du nom sur le bracelet, et organisé le conseil avant la commande du transport. Elle a convenu de renoter les deux au bout d'un mois.
À titre illustratifConseils et erreurs
Conseils
- Convenez des échelles avec des exemples écrits avant de noter ; c'est ce qui fait gagner le plus de temps.
- Invitez la personne qui gère aujourd'hui les erreurs ; elle sait quelles défaillances arrivent vraiment.
- Rattachez chaque mode de défaillance à une seule opération.
- Regardez toujours la gravité seule, pas uniquement la note combinée.
- Renotez une fois les actions en place pour confirmer qu'elles ont fonctionné.
Erreurs fréquentes
- Laisser une note multipliée tout décider, si bien que les risques rares mais graves sont ignorés.
- Lister toutes les défaillances imaginables au lieu des plausibles.
- Mener l'analyse une fois et ne jamais y revenir après des changements.
- Écrire des actions comme être plus vigilant, qui ne changent rien.
Ce que vous obtenez
Vous repartez avec une fiche listant les défaillances plausibles de chaque opération, leurs effets et leurs notes, et un petit ensemble d'actions de prévention avec un responsable et une date. Utilisez une check-list de déploiement pour vérifier que les actions sont en place avant le lancement, ou un premortem pour ajouter un regard plus large sur ce qui pourrait mal tourner dans l'ensemble du changement.
Questions fréquentes
Combien de temps prend une AMDE ?
Environ 60 minutes pour un processus de 6 à 10 opérations avec une cartographie prête. Mieux vaut répartir les processus plus longs sur plusieurs séances courtes.
AMDE ou premortem : quelle différence ?
Un premortem imagine qu'un projet a échoué et demande pourquoi, de façon rapide et ouverte. L'AMDE parcourt systématiquement chaque opération d'un processus et note chaque défaillance. Les deux se complètent bien.
Faut-il multiplier les trois notes ?
Beaucoup d'équipes les multiplient pour obtenir un indice de priorité, mais cela peut masquer des défaillances graves et rares. Servez-vous-en comme repère, et agissez toujours sur ce qui a la gravité la plus élevée.
Fiche de l'outil
La fiche de travail que remplit votre équipe, une case par rubrique.
- Opération
- Mode de défaillance
- Effet
- Gravité
- Probabilité
- Détection
- Action