Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)
Escreva um efeito indesejado preciso na cabeça, agrupe cada causa possível em famílias ao longo das espinhas e teste as causas prováveis em vez de declará-las.
- Tempo
- 45 min
- Pessoas
- 3–6
- Tipo de trabalho
- Entender · Enquadrar
Em resumo
O diagrama de Ishikawa, ou espinha de peixe, mapeia as causas possíveis de um problema. O efeito vai na cabeça, de quatro a seis espinhas representam famílias de causas, como pessoas, processo, ferramentas e informação, e cada uma recebe causas. Uma equipe de três a seis pessoas leva uns 45 minutos e depois testa as causas mais prováveis.
O que é
O diagrama de Ishikawa é um gráfico de causa e efeito com a forma do esqueleto de um peixe. O problema, escrito como um efeito preciso, fica na cabeça. Dela sai uma espinha central e, dela, saem espinhas laterais, cada uma uma família de causas. Ao longo de cada espinha a equipe escreve as causas específicas que conseguir pensar. O método leva o nome de Kaoru Ishikawa, o engenheiro da qualidade que o tornou conhecido.
A força dele é a amplitude. Quando um problema tem muitas causas que contribuem, uma linha reta de porquês pode deixar metade delas de fora. A espinha de peixe faz a equipe olhar em todas as direções: para o processo, os formulários, os sistemas, as pessoas, as regras e as informações envolvidas. Também deixa as lacunas visíveis. Uma espinha sem causas é uma pergunta que vale fazer. Toda causa continua sendo uma possibilidade até que uma evidência a sustente, e por isso cada uma ganha um espaço para evidência ao lado.
Quando usar
Use quando
- Quando um problema parece ter várias causas agindo juntas.
- Quando a equipe insiste na sua causa favorita e você precisa ver todas lado a lado.
- Quando uma cadeia de cinco porquês não para de se ramificar.
- Antes de escolher o que corrigir, para não corrigir a causa mais visível e perder a maior.
- Quando pessoas de departamentos diferentes enxergam, cada uma, uma parte diferente do problema.
Evite quando
- Quando o problema é vago. Primeiro, afine-o num efeito mensurável.
- Quando você precisa mostrar como as causas levam a consequências ao longo do tempo. Uma árvore de problemas faz isso melhor.
- Como resposta final. O diagrama lista causas possíveis; não comprova nenhuma delas.
Do que você precisa
- Tempo
- Cerca de 45 minutos por efeito, mais tempo depois para checar a evidência.
- Pessoas
- De três a seis pessoas que veem o problema de ângulos diferentes, incluindo quem está na linha de frente.
- Materiais
- Um quadro branco ou folha grande, post-its, canetas, a planilha de quatro campos e quaisquer dados sobre o problema.
Como aplicar
Passo 1: Escreva um efeito preciso
Na cabeça do peixe, escreva o efeito indesejado com número e período: 35 por cento dos pedidos de registro empresarial devolvidos para correção no último trimestre. Um efeito bem definido mantém a sessão focada.
Passo 2: Desenhe as espinhas
Desenhe uma espinha central e de quatro a seis espinhas laterais. Escolha famílias de causas que combinem com o seu problema, por exemplo: Processo, Formulários e documentos, Sistemas, Pessoas e habilidades, Regras, Informação dada aos requerentes. Dê nome a cada espinha.
Passo 3: Gere causas em silêncio
Dê oito minutos para todos escreverem causas possíveis em post-its, uma por post-it. Escrever em silêncio dá às vozes mais quietas a mesma chance das mais altas e gera mais ideias.
Passo 4: Coloque as causas nas espinhas
Cada pessoa lê seus post-its e os coloca na espinha que melhor se encaixa. Se uma causa servir em duas famílias, coloque onde for mais fácil agir. Junte as repetidas em vez de jogá-las fora.
Passo 5: Pergunte por quê nas causas mais fortes
Nas causas com mais concordância, faça um ou dois porquês para chegar a uma subcausa mais específica. Acrescente-as como espinhas menores saindo das principais.
Passo 6: Inclua a evidência ou marque que falta
Ao lado de cada causa, anote a Evidência que a equipe já tem: uma amostra de processos, um log do sistema, um padrão de reclamações. Onde não houver, marque. Não trate concordância na sala como evidência.
Passo 7: Escolha as causas a testar
Escolha duas ou três causas prováveis que possam explicar a maior parte do efeito. Para cada uma, combinem uma checagem rápida, como revisar 30 processos devolvidos, e quem fará isso até quando.
Exemplo prático
Um órgão público de registro empresarial descobre que 35 por cento dos pedidos foram devolvidos para correção no último trimestre. Cada devolução acrescenta cerca de uma semana. Cinco pessoas se reúnem: um servidor do registro, uma analista, a responsável pelo canal digital, um atendente da central e uma assessora de políticas.
O efeito na cabeça diz: 35 por cento dos pedidos de registro empresarial devolvidos para correção, último trimestre. A equipe desenha cinco espinhas: Processo, Documentos, Sistemas, Informação aos requerentes e Regras.
Em oito minutos de escrita silenciosa, saem 31 post-its. Em Sistemas, a responsável pelo digital escreve: o campo de upload aceita qualquer tipo de arquivo. Em Informação aos requerentes, o atendente escreve: os requerentes perguntam qual versão do contrato de locação precisam. Em Regras, a assessora escreve: a lista de códigos de atividade mudou no início do ano.
Sobre o upload, a analista acrescenta uma evidência de memória: ela recebe com frequência fotos da página errada. A equipe marca isso como algo a checar. Sobre os códigos de atividade, o servidor tem um relatório mostrando que as devoluções dobraram no mês em que a lista mudou.
Eles escolhem três causas para testar: arquivos errados enviados, exigência pouco clara sobre o contrato de locação e códigos de atividade desatualizados. A analista vai revisar 30 processos devolvidos em uma semana e classificar cada um pelo motivo. Essa amostra vai mostrar qual espinha carrega mais peso.
IlustrativoDicas e erros comuns
Dicas
- Gaste mais tempo no efeito do que acha necessário. Uma cabeça vaga gera um peixe vago.
- Escolha nomes de espinhas que combinem com o seu trabalho. O conjunto clássico da indústria não precisa ser o seu.
- Convide alguém que lida com reclamações ou ligações. Essas pessoas ouvem as causas todos os dias.
- Deixe o diagrama exposto depois da sessão para que as pessoas acrescentem evidências conforme encontrarem.
- Uma amostra de 20 a 30 casos reais classificados por causa costuma ser o jeito mais rápido de testar a espinha de peixe.
Erros comuns
- Escrever uma solução como causa, como falta de chat online, o que esconde a causa real.
- Tratar a causa mais popular como a comprovada.
- Colocar todas as causas na espinha Pessoas, o que transforma análise em busca de culpados.
- Parar no diagrama sem nenhum plano para checar as causas.
O que você leva
Você sai com uma visão completa das causas possíveis de um efeito, agrupadas em famílias, com evidência anotada onde existe e lacunas marcadas onde não existe, além de duas ou três causas a testar com um responsável por cada checagem. Em seguida, aprofunde a causa mais forte com os cinco porquês, ou use uma árvore de problemas se também precisar mostrar as consequências que o efeito produz.
Perguntas frequentes
Quanto tempo leva uma análise de Ishikawa?
Cerca de 45 minutos para um efeito bem definido, com uma equipe de três a seis pessoas. Checar a evidência depois pode levar alguns dias, dependendo de quão fácil é acessar os registros.
Diagrama de Ishikawa ou cinco porquês?
A espinha de peixe se espalha na largura, mostrando muitas causas possíveis em várias famílias. Os cinco porquês descem fundo por uma linha. Muitas equipes usam primeiro o Ishikawa para ver o campo todo e depois os cinco porquês na causa mais provável.
Quais categorias usar num diagrama de Ishikawa?
Use famílias que combinem com o seu trabalho. As escolhas comuns são processo, pessoas, ferramentas ou sistemas, materiais ou documentos, regras, ambiente e informação. De quatro a seis espinhas costumam bastar.
Ficha da ferramenta
A planilha que sua equipe preenche, um quadro por campo.
- Efeito
- Família de causas
- Causa possível
- Evidência