Comment trouver la cause racine d'un problème

Pour trouver la cause racine d'un problème, décrivez-le précisément, allez voir là où il se produit, recensez largement les causes possibles avec un diagramme d'Ishikawa, resserrez-les à l'aide de données, puis remontez les pistes les plus solides avec les « 5 pourquoi » jusqu'à atteindre quelque chose que vous pouvez changer. Enfin, testez la cause : si la corriger ne réduit pas le problème, vous ne l'avez pas trouvée. La plupart des équipes sautent la première et la dernière étape, et c'est pourquoi leurs « causes racines » se révèlent être des opinions.

Pourquoi les équipes s'arrêtent à la première cause

La première explication qui semble juste l'emporte généralement, surtout quand c'est un dirigeant qui l'avance. « Le personnel a besoin de plus de formation » et « le système est lent » sont les deux fausses causes racines les plus courantes dans toutes les organisations. Elles sont commodes parce qu'elles sont en partie vraies et désignent quelqu'un d'autre.

Une cause racine passe trois tests. Elle est à portée : votre organisation peut la changer. Elle explique le schéma : quand et où le problème apparaît, et où il n'apparaît pas. Et la supprimer réduit le problème. Une cause qui échoue à l'un de ces tests est un symptôme, un facteur contributif ou une supposition.

Il y a d'ailleurs rarement une seule cause racine. La plupart des problèmes tenaces dans les services et les opérations viennent de deux ou trois causes qui agissent ensemble. Prévoyez d'en trouver plusieurs, et de les classer.

Trouver la cause racine : sept étapes

1. Écrire le problème comme un fait, pas comme un jugement

« Le service client est mauvais » ne peut pas s'analyser. « En septembre, 31 % des demandes de remboursement ont pris plus de dix jours ouvrés, pour un objectif de cinq » le peut. Écrivez ce qui se passe, où, depuis quand et dans quelle mesure, et à quoi ressemble la normale. Si vous ne pouvez pas renseigner les chiffres, c'est votre première tâche.

Écrivez aussi ce que le problème n'est pas. Si les remboursements tardifs surviennent dans une région mais pas dans une autre, ou sur les paiements par carte mais pas sur les virements, ce contraste est l'un de vos meilleurs indices.

2. Aller voir

Avant tout atelier, passez du temps là où le problème se produit. Asseyez-vous avec l'équipe qui traite les remboursements, suivez un dossier du début à la fin, regardez un client essayer d'accomplir la démarche. L'observation en contexte repère les contournements, les informations manquantes et les passages de relais qu'aucun rapport ne montre. Sans cette étape, l'analyse en salle de réunion reproduit surtout ce que les gens croyaient déjà.

3. Cartographier le processus

Dessinez les étapes telles qu'elles se déroulent réellement, pas telles que la procédure les décrit. Un logigramme montre vite les boucles, les points d'attente et les passages de relais entre équipes. Les problèmes ont tendance à se concentrer aux passages de relais, là où chaque partie suppose que l'autre vérifie.

4. Recenser largement les causes possibles avec un diagramme d'Ishikawa

Le diagramme en arête de poisson, ou diagramme de causes et effets, a été popularisé par Kaoru Ishikawa dans le management de la qualité japonais des années 1960, et beaucoup l'appellent encore diagramme d'Ishikawa. Écrivez le problème à la tête et tracez les grandes arêtes pour les familles de causes. La série classique est celle des 5M : main-d'œuvre, méthodes, machines, matières et mesure ; pour les services, beaucoup d'équipes utilisent personnes, processus, règles, technologie, information et environnement.

Demandez au groupe de remplir chaque arête avant d'en discuter aucune. Le but de cette étape est l'étendue. Vous listez des candidates, vous ne rendez pas de verdicts. Marquez celles que le groupe peut étayer par quelque chose qu'il a vu, et celles qui ne relèvent que du soupçon.

5. Resserrer avec des données

Confrontez maintenant les candidates aux faits. Prélevez un échantillon de dossiers et étiquetez chacun avec sa cause probable. Une analyse de Pareto, du nom de l'économiste Vilfredo Pareto et introduite dans le travail sur la qualité par Joseph Juran, trie les causes selon leur fréquence et montre généralement qu'un petit nombre d'entre elles expliquent la plupart des cas. Juran les appelait « les quelques causes vitales » (the vital few). Cinquante dossiers bien étiquetés suffisent souvent à voir le schéma.

Si vous ne pouvez pas obtenir de données, faites une vérification rapide : deux semaines de bâtonnets cochés par les personnes qui font le travail valent mieux que rien.

6. Demander « pourquoi » jusqu'à atteindre quelque chose que vous pouvez changer

Prenez chacune des deux ou trois causes les plus solides et demandez pourquoi elle se produit, puis pourquoi cela se produit, et ainsi de suite. La technique est attribuée à Sakichi Toyoda et a été rendue célèbre par Taiichi Ohno dans le cadre du système de production de Toyota. Cinq est un ordre de grandeur, pas un objectif ; il vous en faudra peut-être trois, ou sept.

Trois disciplines gardent les 5 pourquoi honnêtes. Répondez à chaque « pourquoi » par un fait, pas par un ressenti. Laissez la chaîne se ramifier quand il existe deux vraies réponses. Et arrêtez-vous quand vous atteignez quelque chose que votre organisation maîtrise et pourrait changer ; aller plus loin aboutit généralement à « parce que les gens sont humains » ou « à cause du budget », ce qui n'aide personne.

Même chez Toyota, les 5 pourquoi ont leurs détracteurs, qui les jugent trop simples pour les problèmes complexes. C'est pourquoi, ici, ils viennent après l'Ishikawa et les données, et non à leur place.

7. Tester la cause avant de la corriger

Écrivez la cause racine sous la forme d'un énoncé que l'on pourrait réfuter : « Les remboursements sont en retard principalement parce que les dossiers sans référence bancaire sont mis en attente sans que personne ne contacte le client. » Puis concevez un petit test. Corrigez-la pour une équipe, une région ou pendant deux semaines, et voyez si le problème bouge. Sinon, revenez à l'étape 5 avec ce que vous avez appris.

Choisir le bon outil selon le problème

• Les 5 pourquoi pour une défaillance unique, bien définie, avec un enchaînement d'événements clair.
• Le diagramme d'Ishikawa quand de nombreux facteurs peuvent être en jeu et qu'il vous faut le point de vue de toute l'équipe.
• L'analyse de Pareto quand vous avez de nombreux cas et devez savoir quelles causes pèsent le plus.
• L'arbre à problèmes quand le problème est large, social ou organisationnel, et que vous devez voir les causes et les effets par niveaux.
• L'analyse des modes de défaillance (AMDE) quand vous voulez prévenir les problèmes d'un nouveau processus avant qu'ils ne surviennent.

Exemple illustratif

Illustratif. Un fournisseur d'énergie de taille moyenne au Canada recevait des plaintes sur la lenteur des remboursements de trop-perçus. La première explication, avancée en comité de direction, était que l'équipe des remboursements manquait de personnel.

La responsable de l'amélioration a écrit le problème comme un fait : 31 % des remboursements du dernier trimestre avaient pris plus de dix jours ouvrés, principalement dans l'une des trois régions. Elle a passé deux matinées avec l'équipe des remboursements et suivi six dossiers de bout en bout. Une séance Ishikawa a produit 27 causes possibles réparties sur six arêtes.

Elle a ensuite étiqueté 60 dossiers en retard. Le Pareto a montré que 38 d'entre eux avaient un point commun : les coordonnées bancaires du client étaient incomplètes, si bien que le dossier était mis en attente. Les 5 pourquoi appliqués à cette cause ont donné : en attente parce que la référence bancaire manquait ; manquante parce que le formulaire en ligne ne l'exigeait pas ; non exigée parce que le champ était devenu facultatif lors de la migration du formulaire vers un nouveau système ; jamais remarqué parce que les dossiers en attente n'apparaissaient pas dans le rapport quotidien de l'équipe.

Le test était peu coûteux : rendre le champ obligatoire dans la région qui comptait le plus de retards, et ajouter les dossiers en attente au rapport quotidien. En un mois, les remboursements tardifs dans cette région ont nettement baissé, et la question des effectifs n'est jamais revenue sur la table.

Erreurs fréquentes

• Commencer par l'Ishikawa en salle de réunion. Sans faits ni observation, il consigne des opinions entourées d'un schéma.
• Laisser la théorie d'une seule personne fixer le cadre. Recueillez d'abord les causes en silence et par écrit, puis discutez.
• S'arrêter à « l'erreur humaine ». Les gens commettent des erreurs dans des systèmes qui les permettent. Demandez ce qui a rendu l'erreur facile.
• Aller au-delà de votre portée. « À cause de la réglementation » est peut-être vrai, mais si vous ne pouvez pas la changer, arrêtez-vous un niveau plus tôt, sur ce que vous pouvez changer.
• Une seule chaîne. Si vos 5 pourquoi ne se sont jamais ramifiés, vous avez probablement manqué une cause contributive.
• Crier victoire sans test. Une cause racine reste une hypothèse tant que sa suppression ne réduit pas le problème.
• Transformer l'analyse en recherche de coupable. Si les gens s'attendent à être blâmés, ils cachent les faits dont vous avez besoin. Dites clairement dès le départ que vous examinez le système.

Questions fréquentes

Quelles sont les étapes d'une analyse des causes racines ? Définir le problème avec des faits, observer là où il se produit, cartographier le processus, recenser largement les causes possibles, les resserrer avec des données, remonter les causes les plus solides avec des « pourquoi », et tester la cause par un petit changement avant de déployer une correction.

Quelle est la différence entre les 5 pourquoi et le diagramme d'Ishikawa ? Le diagramme d'Ishikawa ratisse large : il liste de nombreuses causes possibles par familles. Les 5 pourquoi creusent : ils suivent une cause jusqu'à son origine. Utilisez l'Ishikawa pour trouver les candidates et les 5 pourquoi pour remonter les plus solides.

Comment savoir que l'on a trouvé la cause racine ? Quand c'est quelque chose que vous pouvez changer, qu'elle explique où et quand le problème se produit et où il ne se produit pas, et qu'un petit test qui la supprime réduit le problème de façon mesurable.

Pour aller plus loin

Les quatre guides que vous utiliserez le plus sont les 5 pourquoi, le diagramme d'Ishikawa, l'analyse de Pareto et l'arbre à problèmes. Une fois la cause connue, transformez-la en un brief précis avec comment rédiger un énoncé du problème, et retrouvez la carte complète des méthodes dans quel outil d'innovation utiliser.